DEFINIZIONE Il prolasso rettale è la protrusione del retto con tutti gli strati della sua parete all’interno di sé stesso (intussuscezione retto-rettale o retto-anale) o al di fuori dell’ano (prolasso completo). Il prolasso rettale è detto mucoso quando è a carico solo dello strato più interno della parete del retto.
Da alcuni studi è stata dimostrata l’evoluzione di un prolasso interno verso l’esterno, tuttavia i disturbi dei diversi stadi (o patologie) differiscono molto tra di loro. Colpisce in modo particolare le persone anziane ma non è raro trovarlo anche in soggetti giovani che non hanno alcun concomitante disturbo anorettale.
SINTOMI Il prolasso rettale esterno (completo) provoca di norma incontinenza fecale, sanguinamento, perdite mucose, dolore. A volte può provocare stipsi e raramente si complica con lo strozzamento. Necessita spesso di una riduzione manuale all’interno del retto dopo l’evacuazione o a volte anche dopo sforzi minori. È facilmente diagnosticabile visitando il paziente in posizione accovacciata e facendolo spingere come per evacuare.
L’intussuscezione rettale (o prolasso interno) può provocare stitichezza con necessità di spinte eccessive ed aiuto manuale per evacuare. Sintomo quasi sempre presente è il cosiddetto senso di incompleta evacuazione cioè il persistente desiderio di evacuare anche al termine della defecazione. Questo complesso di sintomi è spesso definito nella letteratura scientifica come “Sindrome da Defecazione Ostruita” (ODS -Obstructed Defecation Syndrome-)
DIAGNOSI La diagnosi è soprattutto clinico-anamnestica ma va confermata da esami strumentali, in particolare l’Rx defecografia (ed ultimamente la defeco-risonanza) che dimostra chiaramente l’alterazione anatomica e può mettere in evidenza concomitanti patologie funzionali del retto e alterazioni anatomiche di altri compartimenti come quello vescicale e quello genitale (utero-vaginale).
È importante anche l’esecuzione di una manometria per valutare la funzionalità degli sfinteri e l’ecografia transanale per escluderne eventuali lesioni.
TRATTAMENTO CHIRURGICO
Prolasso rettale completo. Il trattamento del prolasso rettale completo è essenzialmente chirurgico. Negli anni sono stati proposti numerosi interventi sia per via anale che addominale. I primi hanno meno complicanze ma pagano il prezzo di un numero più alto di recidive mentre quelli per via addominale sono più complessi ma portano a risultati migliori. Questi ultimi si avvalgono recentemente della tecnica laparoscopica che ha fatto diminuire il numero di alcune complicanze minori. La scelta dell’approccio chirurgico è estremamente importante e deve essere fatta da un chirurgo colorettale esperto che conosca tutte le tecniche e che possa indicare la più appropriata per il caso singolo.
Tra le tecniche per via anorettale la più seguita è quella di Delorme che permette un intervento rapido con un postoperatorio molto breve. Più complesso è l’intervento di Altemeier che va riservato ai prolassi di maggiori dimensioni. Numerosi sono gli interventi per via addominale che prevedono sia la semplice fissazione del retto (con punti o protesi) all’osso sacro (rettopessi) sia la fissazione abbinata ad una resezione del colon esuberante (resezione-rettopessi).
Dopo l’intervento chirurgico dei cicli di riabilitazione del pavimento pelvico eseguiti in centri con riconosciuta esperienza possono far migliorare i risultati funzionali.
La frequente concomitanza del prolasso del retto con prolassi sia dell’utero e della vescica fa propendere per una diagnostica ed un trattamento combinato delle patologie fatto in collaborazione stretta tra il coloproctologo, l’urologo ed il ginecologo.
Prolasso rettale interno Il trattamento del prolasso rettale interno o intussuscezione rettale è prima di tutto conservativo. Il paziente deve favorire la propria evacuazione con una dieta idonea: generalmente viene consigliata una dieta ricca di fibre perché queste aumentano il volume fecale in quanto non sono digerite e ciò rende l’evacuazione più agevole, evitando quelle spinte eccessive che sono alla base dello “scivolamento” del retto all’interno di sé stesso. Se la dieta da sola non è sufficiente, prescrivo dei lassativi ad “formanti massa” cioè lassativi che esplicano una azione analoga alle fibre. Se con la manometria o la Rx defecografia (o defeco-RM) è stata dimostrata una incoordinazione della muscolatura del pavimento pelvico che, invece di favorire, ostacola la espulsione delle feci -costringendo il paziente a quelle spinte evacuatorie eccessive che sono alla origine del prolasso-, è indicata la riabilitazione del pavimento pelvico (biofeedback). Questa permette di prendere coscienza della propria muscolatura perineale e a imparare a riconoscere i reali stimoli defecatori e coordinare i movimenti per una corretta defecazione.
Il trattamento chirurgico va preso in considerazione solo dopo un fallimento della terapia conservativa, quando il disturbo influisca in modo grave sulla vita relazionale e lavorativa del paziente.
Gli interventi di STARR e TRANSTARR che si avvalgono dell’utilizzo di suturatrici meccaniche sembrano dare buoni risultati, in mani esperte. Purtroppo dopo questi interventi sono state segnalate alcune gravi complicanze postoperatorie che ne mettono in dubbio la sicurezza. Pertanto per il prolasso rettale interno, preferisco eseguire l’intervento di Delorme interna (noto anche come ERPP -EndoRectal ProctoPexy-), che risulta sicuro e porta a buoni risultati funzionali che si mantengono anche a distanza di tempo.
