DEFINIZIONE Il rettocele è un’erniazione della parete anteriore del retto in vagina da probabile cedimento dell’impalcatura muscolare (muscoli elevatori dell’ano) del pavimento pelvico e del setto retto-vaginale. Si trova spesso associato ad un prolasso della vescica e dell’utero (prolasso urogenitale). Come cause più frequenti della sua formazione vengono indicate le gravidanze multiple con parti difficili, l’obesità o più in generale una generale lassità dei tessuti di sostegno pelvici.
Raramente si può manifestare anche nell’uomo. Normalmente l’asse vescicoprostatico è posteriormente ben delimitato dalla fascia di Denonvilliers e, insieme, costituiscono una regione anatomica anteriore molto solida, a differenza del setto rettovaginale. In alcuni casi, in particolare dopo prostatectomia, è possibile osservare lo sviluppo di un vero rettocele anteriore nell’uomo.
SINTOMI Spesso il rettocele viene scoperto occasionalmente durante una visita coloproctologica o ginecologica in pazienti completamente asintomatiche. A volte provoca disturbi quali
- sensazione di tumefazione in vagina,
- difficoltà nello svuotamento del retto con necessità di spinte eccessive, aiuto manuale e senso di incompleta evacuazione (cosiddetta e “stipsi rettale”).
DIAGNOSI La diagnosi deve essere fatta da uno specialista coloproctologo e si avvale oltre che della visita con accurata raccolta della storia della paziente (anamnesi) anche di alcuni esami (Rx defecografia, defeco-RM) che ne confermino la presenza e ne definiscano il volume, l’altezza ed i rapporti con gli altri organi pelvici ed altri (manometria anorettale, ecografia transanale, colonscopia, tempo di transito intestinale con markers) che escludano altre patologie colorettali.
TRATTAMENTO MEDICO Il trattamento del rettocele deve essere prima di tutto conservativo con una dieta ricca di scorie ed un adeguato apporto idrico, eventualmente integrati con l’uso di blandi lassativi di massa o vegetali. Questo approccio, abbinato ad una vita meno sedentaria, può far migliorare la sintomatologia in modo notevole, evitando la necessità di trattamenti invasivi.
Cicli di riabilitazione del pavimento pelvico (biofeedback, kinesiterapia, massaggi perineali) possono dare dei buoni risultati se effettuati in centri di provata esperienza.
TRATTAMENTO CHIRURGICO Il trattamento chirurgico va preso in considerazione solo nei casi in cui le terapie conservative siano fallite e la sintomatologia riferita condizioni in modo importante la vita relazionale e di lavoro della paziente.
Numerose sono le tecniche chirurgiche a disposizione e lo specialista deve saperle adattare al singolo caso per ottenere i migliori risultati anatomici ma soprattutto funzionali. Il volume del rettocele, la situazione sfinterica, l’età della paziente sono alcuni dei fattori che fanno propendere per un tipo di intervento rispetto ad un altro. La frequente contemporanea presenza di altri disturbi del pavimento pelvico necessita di un approccio multidisciplinare (proctologico, urologico, ginecologico).
Gli interventi più frequenti per la correzione del rettocele sono:
PLASTICA di rettocele TRANSVAGINALE POSTERIORE diretta o con rinforzo protesico (impianto di una protesi di tipo riassorbibile)
PLASTICA di rettocele PER VIA TRANSANALE (intervento secondo Sullivan-Khubchandani)
PLASTICA di rettocele PER VIA TRANSANALE con utilizzo di STAPLER (STARR -Stapled TransAnal Rectal Resection-) (trans-STARR – Stapled TransAnal Rectal Resection con pinza Contour trans-STARR).
Si tratta di tecniche che impiegano delle suturatrici che, applicate per via transanale, resecano il tessuto in eccesso del rettocele e, al tempo stesso, attuano una sutura tra il tratto di parete rettale a monte e a valle della resezione.
A- La suturatrice viene introdotta nel retto e il rettocele viene attratto nel suo morso il attraverso dei punti di trazione precedentemente posizionati
B- La suturatrice viene chiusa ed azionata: si ottiene nello stesso tempo la resezione del rettocele e la sutura della parete rettale a monte e a valle dello stesso
C- Aspetto finale della procedura dove si apprezza la sutura meccanica appena realizzata
Tutti questi devono essere eseguiti da coloproctologi di esperienza per poter ottenere i risultati funzionali desiderati ed evitare le possibili complicanze. Tra tutti questi interventi quello che preferisco per la riparazione del rettocele sintomatico è la PLASTICA TRANSVAGINALE POSTERIORE diretta (o, nelle pazienti più giovani, con impianto di protesi). I vantaggi che apprezzo di questa tecnica sono quello di essere praticabile attraverso una via più “pulita” (quale quella vaginale) con possibile riduzione del rischio di infezione e la migliore visualizzazione del campo operatorio.
I numerosi casi di complicanze anche gravi riportati nella letteratura scientifica dopo interventi di STARR e TRANSTARR mi obbligano a sconsigliare questo intervento.